Поскольку обычно у человека два глаза, то очевидно, что если он смотрит на какой-либо предмет, он должен полу­чить два изображения этого предмета. Для того чтобы эти изображения сформировали в мозгу единый образ, во вза­имодействии двух глаз должна царить абсолютная гармо­ния. При рассматривании удаленного объекта обе зритель­ные оси должны быть параллельными, а при взгляде на объект, расстояние до которого меньше бесконечности (что на практике означает дистанцию меньше, чем в двадцать футов), — пересекаться под одним и тем же градусом.

Нарушение такой гармонии называется страбизмом или косоглазием. Пожалуй, это заболевание глаз причи­няет людям наибольшие страдания: ведь при косоглазии не только портится зрение, но и нарушается симметрия самой выразительной части лица, что существенно ухуд­шает внешность человека. Косоглазие относится к числу тех состояний, которые уже долгое время остаются для оф­тальмологов неразрешимой проблемой. Те теории проис­хождения этого заболевания, которые можно найти в учеб­никах по офтальмологии, могут на самом деле объяснить лишь часть подобных случаев. Кроме того, не существует и метода лечения, который можно было бы без сомнений признать эффективным.

Можно предположить, что нарушение согласованности движения глаз вызывается тем, что мышцы, осуществля­ющие перемещения обоих глаз в глазницах, действуют с разной силой. Это соображение кажется столь естествен­ным, что основанная на нем теория долгое время являлась общепризнанной. Косоглазие предпочитали лечить хирургическим вмешательством, правомерность которого была основана на этих принятых теоретических предпосылках. В настоящее время специалисты стараются назначать по­добные операции лишь в качестве крайней меры. Эти опе­рации, правда, нередко приносили определенную пользу; но даже в самом лучшем случае такой метод лечения косо­глазия может дать лишь очень ограниченный эффект, а часто в результате хирургического вмешательства состо­яние больных еще больше ухудшается. При этом вряд ли можно рассчитывать на восстановление бинокулярного зрения (то есть способности к слиянию двух зрительных образов в единое целое).

Мышечная теория была столь слабо обоснована, что при появлении нового объяснения происхождения косо­глазия все с готовностью поддержали его. Эта новая идея заключалась в том, что косоглазие якобы обязано своим появлением тем или иным нарушениям рефракции: гиперметропия, как предполагалось, приводит к развитию схо­дящегося косоглазия, а миопия — расходящегося. Впро­чем, и эта теория оказалась весьма спорной. На сегодня главенствующими являются две теории происхождения косоглазия. Первая, разделяемая множеством специалис­тов, основную роль в появлении данного заболевания от­водит не мышечному дефекту, а нарушениям иннервации. В соответствии со второй, причиной косоглазия является недостаточная способность к так называемой фузии; для развития этой способности сторонники данной теории ре­комендуют пользоваться призмами или применять неко­торые другие меры. Впрочем, существует и еще одна тео­рия, согласно которой заболевание связано с аномальной формой глазной впадины; изменить это состояние никак невозможно, и единственным выходом может служить хи­рургическая операция, нейтрализующая влияние этой ано­малии.

Человеку, который захотел бы считать любую из этих теорий логичной и последовательной, пришлось бы для этого закрыть глаза на множество противоречащих ей фактов. Теория, объясняющая косоглазие мышечным дефектом, вызывает сомнения уже потому, что слишком неопределенными оказываются результаты операций на глазных мышцах. С другой стороны, известно немало случаев, когда у людей оказывались парализованными одна или несколько глазных мышц, а косоглазия, тем не менее, не развивалось. Мало этого, если у одного и того же человека обнаруживались и косоглазие, и паралич, то устранение одного из этих заболеваний не приводило к исчезновению другого. Один известный офтальмолог столь часто имел дело с пациентами, которым упражне­ния на развитие фузионной способности не принесли ни­какой пользы, что в результате стал направлять своих больных с косоглазием на операцию на глазных мышцах. Другой специалист вынужден был признать, что боль­шинство людей с гиперметропией отнюдь не страдают ко­соглазием, и, следовательно, без каких-то дополнительных факторов гиперметропия никак не может вызвать этого заболевания.

Состояние зрения не является сколько-нибудь значи­мым фактором для развития косоглазия, и тому имеется немало фактических подтверждений. Косоглазие и в са­мом деле часто сопровождается теми или иными наруше­ниями рефракции, но у некоторых людей степень такого рода нарушений весьма незначительна. Действительно, многие люди страдают одновременно гиперметропией и сходящимся косоглазием; но не меньше и тех, у кого схо­дящееся косоглазие не сопровождается гиперметропией, а иногда вместо гиперметропии можно обнаружить мио­пию. У некоторых пациентов со сходящимся косоглазием в одном глазу вообще нет никаких нарушений рефракции, а другой может быть гиперметропическим, миопическим или вообще слепым.

 Как правило, глаз, повернутый внутрь, обладает худшим зрением, чем тот, который смотрит прямо. Но встречаются и обратные случаи, когда лучше видит глаз, повернутый внутрь. У человека, слепого на оба глаза, может быть по­вернут внутрь только один глаз, а иногда оба глаза направ­лены прямо. Бывает, что оба глаза смотрят прямо, но при этом один из них слепой, а в другом сохраняется нормаль­ное зрение. Обычно чем хуже видит глаз, тем заметнее выражено косоглазие. Но и из этого правила встречаются исключения; иногда постоянно повернутым внутрь оказы­вается глаз практически с нормальным зрением.

Помимо всего прочего, косоглазие может исчезать на какое-то время, а затем появляться вновь. Сходящееся ко­соглазие иногда превращается в расходящееся и наоборот. При одинаковых нарушениях рефракции один человек может страдать косоглазием, а другой — нет. У третьего может косить не тот глаз, что у первого, а у четвертого « ско­шенным» оказывается то один глаз, то другой. Еще у кого-то степень выраженности косоглазия то и дело меняется. Некоторым людям ношение очков или еще какие-то мето­ды лечения существенно облегчают жизнь, а другие гораз­до лучше чувствуют себя без такого рода помощи. Реци­дивы заболевания могут носить временный или постоянный характер, а их возникновение не связано с но­шением очков или отказом от этого средства.

Сколь малое значение ни придавалось бы нарушениям рефракции, факт остается фактом: человек с косоглазием все равно видит хуже, чем тот, кто смотрит прямо. При­чем этот факт нельзя удовлетворительно объяснить, осно­вываясь только на знании устройства глаза. Исследовате­ли до сих пор не пришли к единому мнению по поводу того, какой из двух феноменов — косоглазие или это своеобразное нарушение зрения — является причиной, а какой следствием. Однако большее число специалистов склоня­ется к той мысли, что косоглазие, по меньшей мере, усугуб­ляет это нарушение зрения; такая точка зрения отразилась и в названии нарушения — amblyopia ex anopsia, что в до­словном переводе означает «ослабление зрения из-за не­употребления». Считается, что амблиопия связана с подав­лением изображения, которое получается в косящем глазу; а это подавление необходимо для того, чтобы предотвра­тить раздражение, вызванное двоящимся изображением. Но у многих людей при наличии косоглазия не обнаружи­вается никаких признаков амблиопии. С другой стороны, нередко амблиопией страдают люди, у которых нет и ни­когда не было косоглазия.

Что же касается возможностей излечения косоглазия, то литература по данному вопросу изобилует крайне пес­симистичными прогнозами. Родители, обеспокоенные здо­ровьем ребенка, могут обнаружить в популярных издани­ях следующее утверждение: если у малыша имеется косоглазие, его лечение нужно начинать незамедлитель­но, в противном случае зрение косящего глаза будет утра­чено. Некий известный офтальмолог заявляет, что по до­стижении ребенком шестилетнего возраста улучшить зрение амблиопического глаза практически невозможно. Другой специалист уверяет, что «даже при устранении причины нарушения зрения функцию сетчатки никогда нельзя вернуть в норму». При этом хорошо известно, что если в том или ином возрасте здоровый глаз человека пе­рестает видеть, то зрение амблиопического глаза, напро­тив, может восстановиться до нормального. И более того, глаз может попеременно быть то нормальным, то амблиопическим. Если здоровый глаз чем-нибудь прикрыть, то в косящем может развиться амблиопия такой степени, что человек окажется не в состоянии отличить дневной свет от темноты. Но после того как человек откроет оба глаза, зрение того из них, в котором имеется косоглазие, может оказаться столь же хорошим (а иногда и более совершен­ным), что и зрение здорового глаза. Нередко амблиопия «блуждает» от одного глаза к другому.

Очень редко люди, страдающие косоглазием, видят объ­екты раздвоенными. Это явление, если оно все же имеет место, может принимать достаточно странные формы. В соответствии со всеми законами оптики, в том случае, когда глаза повернуты внутрь, изображение, воспринима­емое правым глазом, должно оказываться справа, а види­мое левым глазом — слева. Если же глаза повернуты нару­жу, картина должна быть противоположной. Тем не менее, в действительности изображения нередко располагаются обратным образом: при сходящемся косоглазии воспри­нятое правым глазом оказывается слева, а левым — спра­ва; такие же случаи «наоборот» встречаются и при расхо­дящемся косоглазии. Этот феномен получил название «парадоксальной диплопии». Надо сказать, что оба вари­анта такого раздваивания объектов могут обнаруживать­ся и у людей с почти нормальным зрением, не страдаю­щих косоглазием.

Ни одна теория не смогла предоставить объяснения описанным фактам. Зато доподлинно известно, что глаза любого человека, страдающего косоглазием, находятся в состоянии напряжения; кроме того, обнаружено, что это напряжение снижается после исчезновения косоглазия (точно так же, как это происходит при избавлении от амб­лиопии или какого-либо нарушения рефракции). И, нако­нец, известно, что любой человек, обладающий вполне здо­ровыми глазами, может искусственно вызвать у себя состояние косоглазия, если будет специально стараться увидеть что-либо. Это совсем нетрудно, и для многих де­тей такое «упражнение» бывает своего рода игрой, которая весьма тревожит родителей; последние нередко опа­саются (причем напрасно), что подобное развлечение по­влечет за собой развитие истинного косоглазия.

Искусственно воспроизвести состояние сходящегося косоглазия несложно. Для того чтобы сделать это, дети обычно смотрят на кончик собственного носа. Расходяще­еся косоглазие имитировать труднее, но после некоторой тренировки любой человек с нормальным зрением может научиться поворачивать наружу один глаз или оба сразу. Можно научиться поворачивать один глаз вверх, а другой вниз или же один вверх, а другой наружу под каким-либо утлом. И в самом деле, при помощи соответствующего вида напряжения можно имитировать едва ли не любой вари­ант косоглазия. Подобное упражнение, как правило, со­провождается ухудшением зрения, а используемые обыч­но методы измерения силы мышц должны, вероятно, регистрировать какие-то дефекты в мышечной деятельно­сти, соответствующие характеру воспроизводимого косо­глазия.